中國藥價為何“虛”高？專家：混雜了醫(yī)生價格

2010年的天價蘆筍片事件一出，眾聲嘩然——治病救命的醫(yī)療行業(yè)竟然這么黑?!幾天前，央視再次報道了普遍存在的回扣問題——六年過去了，為啥問題就是解決不掉，癥結(jié)到底在哪?對此，中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬從九個方面對此現(xiàn)象進行了剖析，他認為，中國的藥價中混雜了另一個東西，就是醫(yī)生(醫(yī)療服務)的價格。簡言之，為何中國藥價“虛”高?“虛”高的這一部分就是醫(yī)生的價格，或者說醫(yī)療服務的價格，體現(xiàn)為回扣。

以下為中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬觀點原文：

為什么藥品回扣屢禁不止?

醫(yī)生和醫(yī)院吃藥品回扣已經(jīng)是常態(tài)。關(guān)于原因，絕大部分人的因果關(guān)系鏈條是這樣的：

首先，藥品回扣成為常態(tài)，其前提是藥價虛高，否則根本不可能有回扣空間。

其次，醫(yī)院和醫(yī)生之所以采購和處方價格虛高的藥品，是因為醫(yī)療服務價格太低，不通過虛高藥價養(yǎng)醫(yī)(養(yǎng)醫(yī)院和養(yǎng)醫(yī)生)，醫(yī)院無法生存。

再次，醫(yī)療服務價格之所以太低，是因為政府的價格管制，行政定價定得太低。結(jié)論是什么呢?看起來好清晰，也好簡單：

1)政府別管制醫(yī)療服務價格，你又管不好，何必要管?

2)增加財政投入，財政給醫(yī)院和醫(yī)生補足，他們就不會以藥養(yǎng)醫(yī)了，就不會拿藥品回扣了。

實際上，這個邏輯是似是而非、經(jīng)不起推敲的。我們從頭開始抽絲剝繭地分析一下：

一問：藥價虛高、回扣泛濫的原因到底是什么?

藥價，本來僅僅是藥品的價格，這就是國外的情況。但是，中國的藥價中混雜了另一個東西，就是醫(yī)生(醫(yī)療服務)的價格。簡言之，為何中國藥價“虛”高?“虛”高的這一部分就是醫(yī)生的價格，或者說醫(yī)療服務的價格，體現(xiàn)為回扣。

問題是，為何醫(yī)生的價格不直接體現(xiàn)在醫(yī)療服務價格中，非要混在藥價中?上面的邏輯說了，因為政府行政定價把醫(yī)療服務價格定得太低。那我們首先應該追問一句：政府為何要管制醫(yī)療服務價格?道理很簡單，因為中國是公醫(yī)體制。

和美國不同，中國的高等教育是公立教育，醫(yī)學生大部分學習培訓費用是財政掏錢。中國絕大部分醫(yī)療機構(gòu)是公立醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院所占土地由政府無償劃撥，所需建筑和設(shè)備由財政投資(至少京上廣深是這樣)。政府給了公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營執(zhí)照。醫(yī)生部分工資財政支付，醫(yī)生的退休金財政支付(同樣，至少京上廣深做到了這一點)。很顯然，在這么多醫(yī)療服務成本由政府承擔的情況下，政府當然不能再讓醫(yī)院和醫(yī)生自主定價。

這是為什么?最基本的經(jīng)濟學原理告訴我們：定價機制決定于資源配置機制。有什么樣的資源配置機制，就必然有什么樣的定價機制。醫(yī)生是自由流動的自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生的價格(薪酬)或者說醫(yī)療服務價格就會由市場決定。醫(yī)生是由行政配置的(行政決定公立機構(gòu)和編制的數(shù)量)，醫(yī)生的價格即薪酬就是行政定價。因此，既然醫(yī)生不是自由流動的自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生的價格就不會是競爭性市場價。政府養(yǎng)著醫(yī)生還賦予公醫(yī)行政壟斷地位，怎么可能讓你自由定價?

問題是，公立醫(yī)院及其醫(yī)生有市場勢力，或者說市場壟斷力，市場勢力就是定價權(quán)。政府管住了醫(yī)療服務價格，卻管不住醫(yī)生開藥。于是乎，醫(yī)生就把這個市場定價權(quán)轉(zhuǎn)移到藥價中去了。

到現(xiàn)在，大部分人還沒有意識到問題的根源在公醫(yī)體制上，還在那里批評政府價格管制不當，根本沒有說到點子上。

二問：其他國家比如英國也有公立醫(yī)院，為什么他們沒有出現(xiàn)回扣現(xiàn)象?

其他國家比如英國有公立醫(yī)院，卻沒有公立醫(yī)生(事業(yè)編身份的醫(yī)生)，沒有公醫(yī)體制。人家的醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者，公立醫(yī)院僅僅是作為和民營醫(yī)院一樣平等的雇主，在市場上雇傭醫(yī)生。比如，市場上，趙醫(yī)生自己開診所，一年起早貪黑收入30萬元;到私立醫(yī)院工作朝九晚五，私營老板給他開25萬元;公立醫(yī)院打算聘他，如果談工資待遇：“趙大夫，到我們公立醫(yī)院來工作吧，一年20萬，收入是比私立醫(yī)院低一些，但是沒有失業(yè)之虞啊，你也知道公立醫(yī)院嘛，干活沒那么辛苦，我們可不像資本家那樣壓榨你!一年休假比私立醫(yī)院多，政府給的養(yǎng)老保險很不錯，來不來啊?” 簡言之，政府如何確定醫(yī)生的收入?參照市場價!低于市場價太多，公立醫(yī)院招不到醫(yī)生，就必須提高。就這么簡單，這樣定，納稅人也提不出意見，大家都能接受。

三問：很多醫(yī)生認為以藥養(yǎng)醫(yī)、回扣泛濫的原因是政府投入太少了，對不對?

如果認為政府財政投入少了，那應該問一個問題：財政投入多少才合理?現(xiàn)在的實際情況是：城鎮(zhèn)職工一年繳納一萬億的醫(yī)療保險，基本都支付給了醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民繳納大約五千億醫(yī)保，其中財政補貼三千多億，這也都支付給了醫(yī)院。財政每年還補貼給公立醫(yī)療機構(gòu)四五千億，財政為老干部和部分機關(guān)事業(yè)單位職工每年還支付幾百億醫(yī)療費用，財政投入和大家繳納的醫(yī)療保險費，一年加起來有兩萬多億，還不夠嗎?財政的錢來自大家交的稅，不是天上掉下來的。談財政投入，要想想我們繳納了多少錢，國家又有多少錢呢?

四問：可是醫(yī)生還是覺得工資太低，有種說法“N次醫(yī)改，政府最該改的地方——醫(yī)務人員的薪酬——絲毫沒有變化”，這個說法對嗎?

公立醫(yī)院的醫(yī)生，現(xiàn)在合法的收入已經(jīng)是同學歷、同資歷的公務員和老師的3倍以上了，比如北京，一個部委的處級干部的月收入也就六千多元，一個主任醫(yī)副主任醫(yī)的月收入怎么也有兩萬左右。有沒有“變化”，看合法收入的數(shù)字就很清楚。比如高中同學，同時參加高考，你考上了北大中文系，畢業(yè)去中學當老師，年薪15萬;他考上了北大醫(yī)學部，畢業(yè)去了北京三級醫(yī)院當醫(yī)生，年薪30萬，已經(jīng)是同等學力的同學的兩倍多了，這樣看，還覺得醫(yī)生的工資低嗎?

五問：可是醫(yī)生工作很辛苦啊!不是嗎?

公務員和教師也很辛苦?？赡芎芏嗳瞬恢拦珓諉T加班加點是常態(tài)。一個醫(yī)生，早上送孩子去上學時，孩子的老師已經(jīng)等在教室門口了;下午去學校接孩子時，孩子老師還在教室陪著孩子。老師不辛苦嗎?

六問：可是國外醫(yī)生都是高收入的?

說國外醫(yī)生“都”是高收入，其實是一種以訛傳訛。咱們還是用數(shù)據(jù)說話，先不說國外了，就說中國臺灣地區(qū)吧，臺灣人均GDP2.2萬美元，臺灣醫(yī)生平均收入大約在40多萬人民幣，高年資醫(yī)生也不過60萬左右，也就是說臺灣醫(yī)生收入大約是人均GDP的2.5-4倍;北京人均GDP大約10萬人民幣，北京三級醫(yī)院醫(yī)生的合法收入平均在30萬以上，高年資醫(yī)生在60萬元以上，已經(jīng)是人均GDP的3-6倍以上了，上海情況也是如此。你說是北京上海的醫(yī)生收入高，還是臺灣的醫(yī)生收入高?要知道，臺灣醫(yī)生的勞動強度也很大，不低于大陸。再看看日本吧，日本2014年人均GDP3.62萬美元，醫(yī)生平均年收入在1000-1100萬日元之間，折合人民幣是59-65萬元，大約是日本人均GDP的3.8倍左右。和日本醫(yī)生相比，京滬醫(yī)生收入不能說低了。

七問：醫(yī)生收入水平到底多高是合理的?

怎么判斷合理與否?再打個比方，全北京就我一家可以賣白菜。白菜我賣多少錢群眾都覺得太貴!可是如果滿大街都是賣白菜的，你在朝陽問價3元一斤，到西城還是3元一斤，到海淀、到豐臺、到通州都是3元一斤，你就認為3元一斤是合理的。到東城你發(fā)現(xiàn)有人賣4元一斤，你就會說他不合理。同樣的，一個月給你開多少工資合理?滿中國就我一個雇主，我給你開多少工資你都認為我剝削你。可是滿大街都是醫(yī)院，你愿意開診所也隨便，你自己開診所一年累死累活最多掙30萬元，王老板問你跟著他一起干，一周休一天，一年24萬干不干?李老板問你到他那里，一周休兩天，一年25萬元干不干?公立醫(yī)院院長問你到公立醫(yī)院一年20萬，一周休兩天，一天朝九晚五不超過8小時，還給上五險一金，干不干?哪個合理你自己比較就是了。這就是合理的工資決定機制。這么簡單的常識，竟然還會爭論這么多年。

八問：藥價虛高，醫(yī)院和醫(yī)生沒有責任，藥價都是政府定的，又不是醫(yī)院和醫(yī)生定的。這種說法合理嗎?

表面看是這樣，事實卻并非如此。最終的高藥價，就是由醫(yī)院和醫(yī)生決定的。為什么?原因如下：1)盡管藥價是政府制定的，比如最高零售價是發(fā)改委價格司制定的，政府集中招標的中標價是招標辦選定的，但是政府卻不會一種藥品只保留一個單價。以招標為例吧，一般同一種藥品至少讓三種檔次的藥中標。比如抗生素頭孢曲松，一般是如下三個藥品中標：原研藥中標價70元左右，某個中檔藥中標價35元左右，某個國產(chǎn)仿制藥中標價1.24元，對90%的患者這三個藥品療效是一樣的(原研藥已經(jīng)過了專利期，另外兩種是仿制藥)。但是，醫(yī)生一般只處方那個35元的頭孢曲松，因為這個藥品回扣大，那么最終患者支付的頭孢曲松價格就是35元而不是那個1.24元。這樣看看，藥價到底是政府定的還是醫(yī)生定的?答案是：掛牌價是政府定的，實際支付價是醫(yī)生確定的。2)藥品的中標價是誰定的?招標辦?不是。中標價是專家組定的，而專家組是由三甲醫(yī)院主管藥事的副院長、藥劑科主任、主要的科室主任組成。中標的藥價，其實是這些院長和醫(yī)生定的。我們并非是把藥價虛高完全歸因于醫(yī)生。藥價虛高的根源當然是體制。但是醫(yī)生說虛高藥價自己無責，卻不符合事實。再補充一個真實的故事吧。上海的藥品招標工作現(xiàn)在改由社保局負責。為了穩(wěn)妥推進，上海社保局沒有大動干戈重新招標，而是挑選了前幾年處方量很大的幾個高價藥品進行了單獨談判，大幅度降低了藥品采購價，結(jié)果呢?這些去年醫(yī)生還大量處方的藥品，今年藥價大幅度下降后處方量也大幅度下降。自然，相關(guān)政府部門非常惱火，原因大家心知肚明。

九問：您也不要僅僅是主張廢除醫(yī)生的事業(yè)編，僅僅主張推進醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，您應該從普通醫(yī)務人員的角度來分析一下某些政府部門、以及公立醫(yī)院的院長，是如何依附這種公立單位體制獲利，并最終成為現(xiàn)行體制的維護者，成為建立合理的醫(yī)療體制障礙的?

我理解你們的意思，但問題的核心就是醫(yī)生的公醫(yī)身份，也就是事業(yè)編制身份問題。道理其實很簡單，如果醫(yī)生沒有了事業(yè)編，醫(yī)生開始自由流動了，局長們、處長們、院長們也就不會擁有那么大的行政權(quán)力了。你們看，現(xiàn)在記者和編輯大部分沒有事業(yè)編身份了，自由流動了。盡管媒體的主編和社長還有行政級別，還是政府任命的，但是他們就沒有衛(wèi)生系統(tǒng)官員和院長那么大的行政權(quán)力，如果他們耍橫，有水平的記者和編輯就會跑路，“此處不留爺，自有留爺處”，誰還受你那窩囊氣?打個比方吧，如果甄嬛們能夠自由流動，能夠離婚離開皇宮，皇帝和皇后還橫得起來嗎?道理就這么簡單。