民安保險(xiǎn)被指濫用條款涉嫌欺詐

“我買的是境外旅游險(xiǎn)，在國(guó)外出險(xiǎn)治療卻以國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)賠付。”近日，民安保險(xiǎn)的客戶杜先生在向記者介紹他的遭遇時(shí)顯得很茫然，并質(zhì)疑該保險(xiǎn)公司的這一賠付行為是濫用條款借故少賠付，涉嫌欺詐。

今年3月初，杜先生在前往法國(guó)辦理簽證時(shí)投保了一份民安保險(xiǎn)提供的《民安（中國(guó)）境外旅行意外傷害、醫(yī)療及緊急救援保險(xiǎn)憑證簽證計(jì)劃》，這一計(jì)劃提供了身故、殘疾、燒傷、意外醫(yī)療、急性病醫(yī)療等多項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，其中設(shè)定急性病醫(yī)療賠付上限為16萬(wàn)元（人民幣），保險(xiǎn)期限為10天。

這一看似為杜先生出境提供全面保障的保險(xiǎn)計(jì)劃，在理賠過(guò)程中卻出現(xiàn)了“變故”。據(jù)介紹，杜先生在境外旅游期間發(fā)病，3月6日在法國(guó)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)施膽囊切除手術(shù)，支付醫(yī)療費(fèi)約2萬(wàn)歐元（折合人民幣約為18.9萬(wàn)元），依據(jù)所投保單，杜先生將從民安保險(xiǎn)獲得16萬(wàn)元理賠金。然而，杜先生回國(guó)辦理理賠時(shí)，民安保險(xiǎn)表示將依照國(guó)內(nèi)治療該急性病1.8萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)給付保險(xiǎn)金，這意味著其中約17萬(wàn)元費(fèi)用將由杜先生自己承擔(dān)。

“按照行業(yè)慣例，應(yīng)在賠付限額內(nèi)對(duì)實(shí)際醫(yī)療支出進(jìn)行全額或比例賠付，而不應(yīng)參照國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，否則就失去境外投保的意義了。”保險(xiǎn)專家如是認(rèn)為。多數(shù)開展境外旅游險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司人士也表示，應(yīng)該以出險(xiǎn)地醫(yī)療費(fèi)用計(jì)賠。

“公司承認(rèn)我此前沒(méi)有病史，也承認(rèn)我這次是急發(fā)病，但卻要按照國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)賠付。”杜先生對(duì)此表示不解，“如果在國(guó)內(nèi)賠付，我可以通過(guò)社會(huì)醫(yī)保解決。而民安保險(xiǎn)相關(guān)理賠人員則解釋，理賠以保單條款為準(zhǔn)。”

記者查閱杜先生所投保險(xiǎn)計(jì)劃的相關(guān)條款發(fā)現(xiàn)，在“急性病醫(yī)療保險(xiǎn)金”項(xiàng)下卻列出關(guān)于意外傷害理賠的注釋，如“若被保險(xiǎn)人于中國(guó)境外、臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生意外傷害事故所致的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用均參照國(guó)內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)同等診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行給付”。保險(xiǎn)分析人士指出，將急性病醫(yī)療與意外傷害醫(yī)療混淆顯示保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)得不嚴(yán)謹(jǐn)，上述注釋不足以成為賠付的依據(jù)。

關(guān)于賠付進(jìn)展，杜先生指出，目前與民安保險(xiǎn)正在溝通，試圖通過(guò)適當(dāng)提高賠付比例化解糾紛，但何時(shí)結(jié)案還不得而知。民安保險(xiǎn)在沒(méi)有完成理賠流程的同時(shí)，也沒(méi)有給出拒賠的書面說(shuō)明，這顯然與新《保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定并不相符。

新《保險(xiǎn)法》對(duì)理賠時(shí)限所做出的規(guī)定如，被保險(xiǎn)人索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人等提供的索賠材料不完整的，應(yīng)“及時(shí)一次性書面說(shuō)明”；并要求保險(xiǎn)公司在收到索賠申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定（除另有約定外），如果明確了屬于理賠范圍的，要在賠付協(xié)議達(dá)成后10天內(nèi)支付賠款，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，要在核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說(shuō)明理由。目前杜先生理賠案距出險(xiǎn)理賠已超過(guò)3個(gè)月。

對(duì)此，上述民安保險(xiǎn)人士承認(rèn)確實(shí)已超出這一時(shí)限，但表示在這個(gè)過(guò)程中公司一直在與被保險(xiǎn)人溝通，從來(lái)沒(méi)有間斷過(guò)，并表示目前正在國(guó)外進(jìn)行調(diào)查，將在最近給出賠付方案。